@include('../list/allpage/meta.php')?>
FAX用お申込用紙
@include('../list/allpage/header.php')?>
お申込み用紙
お名前
ふりがな
ご住所
〒
お届け先のご住所
〒
電話番号
日中連絡先
ご自宅
E-mail
商品名
コース名
お支払い方法
銀行振込 / カード / コンビニ払い / 分割 / ボーナス(1括/2括)
(ご希望のお支払い方法に○をつけて下さい。)
カードをご希望の場合
カード会社
お支払回数
カード番号
有効期限
お届け希望日時
年
月
日
お時間帯指定
午前中 / 12-14時 / 14-16時 / 16-18時 / 18-20時 / 20-21時
(ご希望がある場合はどれかに○をつけて下さい。)
備考欄
※お間違えのないようお気をつけ下さい。
@include('../list/allpage/footer.php')?>